Lei garante cobertura para atendimento em clínicas e laboratórios fora rede conveniada
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É com ameaças de ser cúmplice de um crime que operadoras de planos de saúde tentam colocar medo nos clientes. Em mensagens enviadas por e-mail ainda afirmam que várias pessoas ficaram endividadas e com nome negativado. Na “visão” das operadoras, essa seria a realidade de pacientes que procuraram clínicas fora da rede credenciada e que prometiam fazer o processo de reembolso com a finalidade de auxiliar o paciente em todo trâmite burocrático.
Mas não é bem assim. “O modelo de negócio de atendimento em clínicas e laboratórios particulares por meio do direito ao reembolso, se realizado com transparência, não apresenta nenhuma ilegalidade. Eventuais tentativas das operadoras de induzir os beneficiários à busca de estabelecimentos credenciados, ou a utilização de medidas judiciais para tanto, contradizem, na prática, a previsão de livre escolha de prestadores a que os beneficiários têm direito”, destacam os advogados Alamiro Velludo Salvador Netto e Amanda Bessoni Boudoux Salgado.
A lei garante o direto do paciente escolher onde quer ser atendido e de que não existam barreiras para impedir esse acesso e até mesmo pressão para que ele busque SOMENTE a rede credenciada. “Sustentando-se na previsão contratual de reembolso pela operadora, o paciente outorga procuração para que as clínicas e laboratórios particulares possam, em seu nome, apresentar os documentos, dar entrada no processo de solicitação de reembolso referente aos procedimentos concretamente realizados e acompanhar até a realização da transferência dos valores para a conta bancária do paciente. Esse serviço está baseado na lei e, também conforme possibilidade expressa no art. 8º da Resolução n° 483/2022 da ANS”, detalham os advogados.
Além disso, a lei impede a pressão para que clínicas e laboratórios tenham que se tornar credenciados a rede de planos de saúde, pois, caso sucumbissem à pressão por credenciá-las por parte das operadoras, haveria ainda mais interferência das operadoras nos atendimentos aos pacientes (cerceando a autonomia médica), diminuindo a concorrência e, haveria também, o risco de tabelamento de preços feitos pelas operadoras. Só para se ter uma ideia, uma pesquisa da Associação Médica Brasileira (AMB) em parceria com a Associação Paulista de Medicina (APM) mostrou que 80% dos médicos entrevistados já tinha sofrido pressão das operadoras para restringir pedidos e autorizações de exames. Mesmo os pacientes tendo necessidade em realizar exames por indicação médica, as operadoras, com foco estritamente financeiro, pressionam os profissionais da saúde a não solicitarem os exames ou procedimentos necessários aos pacientes.
Porém, os advogados Alamiro Velludo Salvador Netto e Amanda Bessoni Boudoux fazem um alerta para que o paciente sempre fique atento ao acordo fechado com o plano de saúde. “O contrato deve dispor, sobre a permissão de acesso à livre escolha de prestadores, indicando as coberturas, informações para o cálculo de reembolso e seu prazo para ser efetuado pela operadora, observado o prazo máximo de 30 (trinta) dias após a entrega de documentação comprobatória da realização dos serviços, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei n° 9.656/1998”, ressaltam.
O beneficiário pode escolher o profissional que preferir para cuidar de sua saúde, e não necessariamente ficar “refém” da rede credenciada de sua operadora.
Portanto, diante desse cenário “não há elementos para se afirmar que o modelo de negócios implica engano ou indução do beneficiário a erro, pois basta que se esclareça acerca da facilidade que lhe é apresentada. Outro aspecto merece ser destacado: se os serviços foram efetivamente realizados, não se está diante da obtenção de vantagem ilícita pelas clínicas e laboratórios particulares, que somente os realizam com a garantia de contraprestação”.
Segundo os advogados, essa forma de atendimento à beneficiários que possuam planos de saúde com cláusula de acesso à livre escolha de prestadores, além de previsto na lei, também está baseado em Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). “O cliente outorga procuração para que as clínicas e laboratórios particulares possam, em seu nome, apresentar os documentos, dar entrada no processo de solicitação de reembolso e acompanhá-lo até a realização da transferência dos valores para a conta bancária do beneficiário, por parte da operadora”, detalham o procedimento.
Em caso de negativa do reembolso, essas clínicas e laboratórios particulares têm poderes para iniciar um processo administrativo junto à ANS. As operadoras de planos de saúde questionam essa prática e entendem que é prejudicial, mas os advogados Alamiro Velludo Salvador Netto e Amanda Bessoni Boudoux Salgado afirmam que não existe “qualquer ilegalidade penal e jurídica”.
