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Dados dos resultados coletados durante um ano por pesquisadores do GARFIELD (Registro Global de Anticoagulantes em Campo, na sigla em inglês) – uma inovadora e independente iniciativa de pesquisa acadêmica – oferecem uma visão detalhada sobre o risco elevado de derrame em pacientes com fibrilação atrial (FA). Juntas, as descobertas de oito resumos apresentados esta semana durante o Congresso ESC 2013 mostram que a terapia anticoagulante, conhecida por reduzir significativamente o risco de derrame em pacientes com fibrilação atrial, é constantemente subutilizada em pacientes com essa condição, em situação de risco.
O estudo GARFIELD é liderado por um comitê internacional, com o apoio do TRI (Thrombosis Research Institute), em Londres.Trata-se de um estudo internacional criado para compreender o peso global da FA – doença comum na qual as duas câmaras superiores do coração (átrios) tremem em vez de bater de forma ritmada, podendo levar a complicações de alto risco, incluindo derrames. Até 2% da população mundial adulta tem FA (1). Embora tratamentos preventivos de alta eficácia estejam disponíveis, derrames relacionados à fibrilação atrial continuam representando um grande fardo clínico e social.
“Os dados coletados pelo Registro GARFIELD durante um ano ilustram o fato de que diretrizes comprovadas e baseadas em evidências sobre a prevenção de derrames não são seguidas de forma constante na prática clínica cotidiana”, diz o Professor e Lord Ajay Kakkar, Diretor do TRI e Professor de Cirurgia do University College, em Londres. “Juntas, essas novas descobertas validam, de forma independente, aquilo que já foi observado em ensaios clínicos sobre o risco de derrame em pacientes com FA. As pesquisas sugerem a existência de oportunidades para aprimorar a gestão da doença e melhorar a adoção de estratégias inovadoras para prevenir derrames em pacientes com FA de alto risco.”
Resultados
Os dados apresentados durante o Congresso ESC 2013 vêm da primeira das cinco coortes do GARFIELD. As primeiras coortes incluem um total de 10.614 pacientes com FA não-valvular e pelo menos mais um fator adicional de risco de derrame, determinado pelo investigador. Os pacientes foram recrutados em 540 localidades, selecionadas randomicamente em 19 países. Desses pacientes, 5.089 foram recrutados retrospectivamente como coorte de validação, e 5.525 foram recrutados prospectivamente. Eles abrangem as populações de estudo dos resumos apresentados. As Diretrizes ESC para gestão da fibrilação atrial recomendam que todos os pacientes com alto risco de derrame tenham receitada a terapia anticoagulante com antagonistas de vitamina K (AVK), exceto quando contraindicado. O alto risco de derrame é definido com um escore ≥2 no escore de risco CHA2DS2-VASc . Dados de base registrados anteriormente mostram que, na Coorte 1,82,6% dos pacientes tinham CHA2DS2-VASc ≥2, mas apenas 62% desses pacientes receberam terapia anticoagulante.
Os dados da pesquisa de estratificação para risco de derrame apresentados no Congresso ESC 2013 estiveram disponíveis em 5.523 pacientes inscritos prospectivamente entre dezembro de 2009 e outubro de 2011.
Os dados de um ano – preliminares, devendo ser interpretados com cautela – foram incluídos em uma apresentação oral e sete resumos do tipo pôster. A apresentação oral foi realizada na sessão State of the Art: Acute coronary syndromes – current guidelines and future prospects [Estado da Arte: síndromes coronárias agudas – diretrizes atuais e perspectivas futuras], que destacou os quarto resumos com classificação mais alta neste tema.
Os destaques desses dados, ajustados para as variáveis de confusão relevantes, incluem:
Apresentação Oral:
• Uso significativamente mais baixo de AVK em pacientes com FA que têm síndrome coronária aguda (SCA) em relação aqueles sem SCA (48,9% x 51,7%, respectivamente), a despeito do risco comparável de morte por qualquer causa, derrame/embolia sistêmica (ES), grandes sangramentos e SCA recorrente após 1 ano
o 10,1% (n=559) dos pacientes tinham histórico de SCA, 44,0% (n=246) dos quais tinham histórico de stent
Apresentações tipo Pôster
• Perfil de risco mais elevado e uso mais frequente de terapia antitrombótica em pacientes com FA com histórico de derrame anterior ou ataque isquêmico transitório (AIT)
o Pacientes com FA com derrame anterior/AIT tinham risco 44% maior de morte (RR 1,44, p=0,037) e tinham probabilidade mais de duas vezes maior de sofrer derrame/ES (RR 2,27, p=0,004) no primeiro ano de diagnóstico do que pacientes que não haviam sofrido derrame/AIT anterior
o Mais pacientes com FA com derrame/AIT anterior receberam AVK (58,1% x 50,5% sem derrame/AIT anterior), embora esses anticoagulantes tenham sido grandemente subutilizados em ambos os grupos
• Risco mais baixo de morte em pacientes com FA que receberam controle de ritmo (uso de medicação para restaurar o ritmo cardíaco normal) em relação ao controle de frequência (uso de medicação para reduzir a frequência cardíaca a um nível mais próximo do normal)
o Entre os pacientes estudados, 38,1% (n=2,107) estavam recebendo controle de ritmo e 49,8% (n=2.754) estavam recebendo controle de frequência
o Pacientes com FA que recebiam terapia de controle de ritmo tinham risco de morte 28% mais baixo (RR 0,72, p=0,041) em comparação com pacientes que recebiam terapia de controle de frequência
o Pacientes que recebiam controle de ritmo eram mais jovens e tinham escore de risco mais baixo para derrame
o Os dois grupos diferiam em vários aspectos, por isso pode haver variáveis de confusão residuais que afetem as descobertas
• Perfil geral de risco mais elevado para pacientes com FA que tenham doença arterial coronariana (DAC)
o 19,3% (n=1.066) dos pacientes do estudo tinham DAC – tais pacientes eram mais velhos, com maior probabilidade de serem homens e com maior probabilidade de receber AVK em combinação com terapia antiplaquetária (AP) em comparação com os pacientes não-DAC
o Pacientes com FA e DAC tinham mais de duas vezes o risco de SCA do que pacientes não-DAC (RR 2,49, p=0,016), mas o risco de morte, derrame/ES e grandes sangramentos era comparável
• Taxa mais baixa de uso de AVK em pacientes com FA paroxística em comparação com FA permanente, a despeito de um nível comparável de risco de derrame e embolia sistêmica
o 24,4% (n=1.348) dos pacientes do estudo tinham FA paroxística em comparação com 14,2% (n=785) com FA permanente
o AVK, sozinhos ou combinados a AP, foram usados em 39,1% dos pacientes com FA paroxística e em 61,0% dos pacientes com FA permanente
o O risco de morte era 38% mais baixo em pacientes com FA paroxística em comparação com FA permanente (RR 0,62, p=0,057)
o O risco de derrame/embolia sistêmica era similar em ambos os grupos de pacientes (RR=1,18, p=0,72)
• Risco mais baixo de derrame e uso menos frequente de anticoagulantes em pacientes recém-diagnosticados com FA na Ásia, em comparação com a Europa
o 28,7% (n=1.587) dos pacientes foram inscritos na Ásia e 58,6% (n=3.237) foram inscritos na Europa
o Em média, os pacientes da Ásia tinham maior probabilidade de serem homens, mais jovens, ter índice de massa corporal mais baixo e menos comorbidades do que aqueles da Europa
o Independentemente do nível de risco, o uso de AVK foi significativamente mais alto na Europa (61,4%) em comparação com a Ásia (35,8%), destacando diferenças substanciais no uso das terapias disponíveis de prevenção a derrames
• Uso menos frequente de AVK entre pacientes com FA nova, em comparação com FA permanente, embora a taxa de morte e derrame entre os dois grupos seja similar
o 44,8% (n=2.477) dos pacientes tinham FA nova, em comparação com 14,2% (n=785) com FA permanente
o O uso de AVK, sozinho ou combinado a terapia antiplaquetária, foi mais baixo em pacientes com FA nova (52,1%) em comparação com FA permanente (61,0%)
o O risco de derrame/embolia sistêmica foi 47% maior em pacientes com FA permanente, em comparação com FA nova, embora essa diferença não seja significativa do ponto de vista estatístico (RR 1,47, p=0,36)
o Pacientes com FA nova eram ligeiramente mais jovens
• Subutilização de anticoagulantes em uma proporção considerável de pacientes com FA que passavam por terapia com corrente elétrica – técnica cujo objetivo é normalizar o ritmo sinusal do coração –, embora diretrizes recomendem seu uso na prevenção de derrames
o Passados quatro meses do diagnóstico, poucos pacientes – 11,1% (n=614) – do registro estavam recebendo terapia de corrente elétrica, embora seu diagnóstico de FA fosse recente.
o Pacientes recebendo corrente elétrica tinham probabilidade maior de receber terapia com AVK do que pacientes que não recebiam esse procedimento. Entretanto, 6,9% dos pacientes que recebiam corrente elétrica não recebiam terapia antitrombótica, e 12,5% recebiam apenas terapia antiplaquetária
o Em 1 ano, os resultados de morte por qualquer causa, derrame/ES ou grandes sangramentos não eram diferentes entre ambos os grupos
