A Justiça Federal determinou que os planos de saúde em todo o Brasil disponibilizem número ilimitado de sessões de psicoterapia para seus clientes após ação do Ministério Público Federal em São Paulo (MPF). O Poder Judiciário confirmou o entendimento de que a limitação de procedimentos e eventos em saúde constitui medida contrária às garantias dos consumidores previstas na Constituição Federal e na legislação infraconstitucional específica (Lei nº 9.656/1998 e o próprio Código de Defesa do Consumidor).
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De acordo com o advogado Rafael Del Santo, do escritório Cunha, Franco & Mont’ Alvão Advogados, apesar de as operadoras e seguradoras de assistência privada à saúde estarem vinculadas às normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, órgão do Governo Federal responsável por fiscalizar e regulamentar o setor privado de assistência à saúde, o Poder Judiciário entendeu que, havendo cobertura contratual para o tratamento da enfermidade, eventuais limitações, como essa estabelecida pela normativa da ANS, são consideradas abusivas, exceto os casos previstos em legislação federal específica, como por exemplo, tratamento clínico ou cirúrgico experimental, procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, inseminação artificial, tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. “A cada dois anos, a ANS atualizada o rol de procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Trata-se de uma cobertura mínima e obrigatória, mas as operadoras e seguradoras se apegam ao texto da norma editada pela ANS para limitarem atendimento aos consumidores. Para a agência não há irregularidade na limitação, mas o Poder Judiciário vem apresentando interpretação divergente, mais favorável aos interesses dos consumidores”, explica Dr. Rafael Del Santo.
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| Dr. Rafael Del Santo |
O advogado explica que, apesar de a decisão ainda não ser definitiva, em caso de limitações impostas pelas operadoras, é importante que o paciente procure por um advogado de sua confiança, a fim de que as condições de cobertura de seu contrato sejam analisadas e dependendo da situação, o assunto seja submetido à análise do Poder Judiciário. Outros canais, como a Defensoria Pública, o Ministério Público e os Juizados Especiais Cíveis, também podem auxiliar o paciente em situações similares.
De acordo com Rafael, clientes de planos de saúde que recorreram à Justiça para garantir direito à sessões de algum tipo de tratamento, se comprovados indicação médica e urgência do tratamento, normalmente tem parecer positivo. Mesmo após a realização do procedimento, o processo prossegue, a fim de que o Poder Judiciário analise a ilegalidade ou legalidade da negativa de cobertura. “Em determinadas ocasiões, a negativa abusiva de cobertura de procedimentos e eventos em saúde pode gerar, até mesmo, o dever da operadora ou seguradora de indenizar o paciente por danos morais, cujo valor fica a critério do Poder Judiciário”, finaliza o advogado.
