Na última semana a Comissão de Direito Médico da Ordem dos Advogados do Brasil, Seção São Paulo reuniu-se para discutir sobre o PRONTUÁRIO MÉDICO.
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| Comissão de Direito Médico da Ordem dos Advogados do Brasil, Seção São Paulo |
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O Dr. Rodrigo Costa Aleo, médico perito e advogado, ressaltou a importância do prontuário médico e do segredo médico.
Deve ser realçado que o prontuário médico é um instrumento valioso para o paciente, para o médico e demais profissionais de saúde, além da instituição que atende, bem como para o ensino, a pesquisa, a elaboração de censos, propostas de assistência à saúde pública e para a avaliação da qualidade da assistência médica prestada.
O correto e completo preenchimento do prontuário tornam-se grandes aliados do médico para sua eventual defesa judicial junto a autoridade competente.
O prontuário médico, na verdade prontuário do paciente, é o conjunto de documentos padronizados, ordenados e concisos, destinados ao registro de todas as informações referentes aos cuidados médicos e paramédicos prestados ao paciente.
As anotações no prontuário ou ficha clínica devem ser feitas de forma legível, permitindo, inclusive identificar os profissionais de saúde envolvidos no cuidado à mulher. Além disso, o médico está obrigada a assinar e carimbar ou, então, assinar, escrever seu nome legível e sua respectivo CRM devem estar legíveis.
Os documentos gerados no pronto-socorro e no ambulatório deverão ser arquivados juntos com o prontuário em caso de internação hospitalar. Não se justifica registrar e arquivar separadamente os documentos gerados no pronto-socorro, posto que os atendimentos feitos neste setor devem ser registrados com anamnese, diagnóstico e resultados de exames laboratoriais, se porventura efetuados, terapêutica prescrita e executada, bem como a evolução e alta.
O que não dever ser feito no Prontuário;
Tempo de arquivamento e responsabilidade pela guarda do Prontuário: O prontuário médico é um documento de manutenção permanente pelos médicos e estabelecimentos de saúde (Resolução CFM nº 133/89). Ele pode ser, posteriormente, utilizado pelos interessados como meio de prova até que transcorra o prazo prescricional de 20 (vinte) anos para efeitos de ações que possam ser impetradas na Justiça.
Todos os documentos originais que compõem o prontuário devem ser guardados pelo prazo mínimo de 10 (dez) anos, a fluir da data do último registro de atendimento da paciente. Ao final desse tempo, o prontuário pode ser substituído por métodos de registro capazes de assegurar a restauração plena das informações nele contidas (microfilmagem, por exemplo) e os originais poderão ser destruídos.
Compete ao médico, em seu consultório, e aos diretores clínicos e/ou diretores técnicos, nos estabelecimentos de saúde, a responsabilidade pela guarda dos documentos.
Acesso ao prontuário
Art. 70 do CEM: “É vedado ao médico negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias a sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros”.
Art. 71 do CEM: É vedado ao médico deixar de fornecer laudo médico ao paciente, quando encaminhamento ou transferência para fins de continuidade do tratamento ou na alta, se solicitado”.
Artigo 11 do CEM: “O médico deve manter sigilo quanto às informações confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funções. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu silêncio prejudique ou ponha em risco a saúde do trabalhador ou da comunidade”.
O segredo médico é instituto milenar, cuja origem já constava no juramento de Hipócrates: “O que, no exercício ou fora do exercício e no comércio da vida, eu vir ou ouvir, que não seja necessário revelar, conservarei como segredo”.
É importante salientar que o prontuário pertence à paciente e que, por delegação desta, pode ter acesso ao mesmo o médico. Portanto, é um direito do paciente ter acesso, a qualquer momento, ao seu prontuário, recebendo por escrito o diagnóstico e o tratamento indicado, com a identificação do nome do profissional e o número de registro no órgão de regulamentação e controle da profissão (CRM, Coren, etc.), podendo, inclusive, solicitar cópias do mesmo.
Quando da solicitação do responsável legal pela paciente – sendo esta menor ou incapaz – o acesso ao prontuário deve ser-lhe permitido e, se solicitado, fornecer as cópias solicitadas ou elaborar um laudo que contenha o resumo das informações lá contidas.
Caso o pedido seja feito pelos familiares da mulher, será necessária a autorização expressa dela. Na hipótese de que ela não tenha condições para isso ou tenha ido a óbito, as informações devem ser dadas sob a forma de laudo ou até mesmo cópias. No caso de óbito, o laudo deverá revelar o diagnóstico, o procedimento do médico e a “causa mortis”.
Entenda-se que, em qualquer caso, o prontuário original, na sua totalidade ou em partes, não deve ser fornecido aos solicitantes, pois é documento que, obrigatoriamente, precisa ser arquivado pela entidade que o elaborou. Entenda-se, também, que os laudos médicos não devem ser cobrados facultando-se, porém, a critérios da entidade, a cobrança das xerocópias quando fornecidas por ela.
Neste caso, temos constatado que os convênios médicos e as companhias de seguro são os principais solicitantes. Salvo com autorização expressa do paciente, é vedado ao médico fornecer tais informações.
Sem o consentimento da mulher, o médico não poderá revelar o conteúdo de prontuário ou ficha médica (artigo 102 do CEM), salvo por justa causa, isto é, quando diante de um estado extremo de necessidade. Haverá justa causa quando a revelação for o único meio de conjurar perigo atual ou iminente e justo para si e para outro.
4. Solicitação de autoridades policiais ou judiciárias:
Com relação ao pedido de cópia do prontuário pelas Autoridades Policiais (delegados, p. ex.) e/ou Judiciárias (promotores, juízes, etc.), vale tecer alguns esclarecimentos sobre segredo médico.
O segredo médico é uma espécie de segredo profissional, ou seja, resulta das confidências que são feitas ao médico pelos seus clientes, em virtude da prestação de serviço que lhes é destinada. O segredo médico compreende, então, confidências relatadas ao profissional, bem como as percebidas no decorrer do tratamento e, ainda, aqueles descobertas e que o paciente não tem intenção de informar.
Desta forma, o segredo médico é, penal (artigo 154 do Código Penal) e eticamente, protegido (artigo 102 e seguintes do Código de Ética Médica), na medida em que a intimidade do paciente deve ser preservada.
Entretanto, ocorrendo as hipóteses de “justa causa” (circunstâncias que afastam a ilicitude do ato), “dever legal” (dever previsto em lei, decreto, etc.) ou autorização expressa do paciente, o profissional estará liberado do segredo médico. Assim, com as exceções feitas acima, aquele que revelar as confidências recebidas em razão de seu exercício profissional deverá ser punido.
É de se ressaltar, que o segredo médico também não deve ser revelado para autoridade judiciária ou policial. Não há disposição legal que respalde ordens desta natureza. É oportuno salientar que este entendimento foi sufragado pelo Colendo Supremo Tribunal Federal ou julgar o “Habeas Corpus nº 39308 de São Paulo.
Deverão ser sempre resguardadas todas as informações contidas no prontuário médico por força do sigilo médico que alcança, além do médico, todos os seus auxiliares e pessoas afins que, por dever de ofício, tenham acesso às informações confidenciais constantes do prontuário.
Vale lembrar, que o médico não está obrigado a comunicar às autoridades crime pelo qual seu paciente possa ser processado. O dever de manutenção do segredo médico decorre de necessidade do paciente me confiar em ter que confiar, irrestritamente se estabelece da melhor forma possível e com a menor possibilidade de agravo à saúde.
Neste sentido, o médico não pode revelar à autoridade, por exemplo, um aborto criminoso, posto que isso ensejará procedimento criminal contra a sua paciente.
Fonte: CREMESP (Conselho Regional de Medicina)
