Quarta-Feira | 26 de Abril de 2017 | 11h28

PLANO DE SAÚDE

Carência: Período para começar a usar o plano de saúde. É o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento.

Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar os prazos de carência. Esse tipo de informação está presente no contrato.

Pela legislação de planos de saúde, para planos individuais ou familiares novos ou adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, a empresa que vende o plano de saúde pode exigir;

Situação

Tempo a ser aguardado após a contratação do plano de saúde*

Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis)

24 horas 

Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional

300 dias

Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir)**

24 meses

Demais situações

180 dias

Esses são limites de tempo máximos.

Prazos máximos de atendimento

Após o período de carência, o beneficiário terá direito ao atendimento, conforme segmentação do plano (se odontológico ou médico-hospitalar; se ambulatorial ou hospitalar com ou sem obstetrícia; se referência), a este atendimento deverá ocorrer dentro dos prazos máximos.

Confira os prazos máximos para atendimento:

Serviços

Prazo máximo de atendimento (em dias úteis)

Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia

07 (sete)

Consulta nas demais especialidades

14 (catorze)

Consulta/ sessão com fonoaudiólogo

10 (dez)

Consulta/ sessão com nutricionista

10 (dez)

Consulta/ sessão com psicólogo

10 (dez)

Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional

10 (dez)

Consulta/ sessão com fisioterapeuta

10 (dez)

Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista

07 (sete)

Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial

03 (três)

Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial

10 (dez)

Procedimentos de alta complexidade (PAC)

21 (vinte e um)

Atendimento em regimento hospital-dia

10 (dez)

Atendimento em regime de internação eletiva

21 (vinte e um)

Urgência e emergência

Imediato

Consulta de retorno

A critério do profissional responsável pelo atendimento

  • Para ser atendido dentro dos prazos você deverá ter cumprido os períodos de carência previstos em seu contrato, conforme o tipo do procedimento.
  • Esses prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de sáude da rede conveniada ao plano, e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência do consumidor.
  • O prazo para consulta de retorno ficará a critério do profissional pelo atendimento.

Importante: O atendimento poderá ser realizado por qualquer profissional ou estabelecimento de saúde que faça parte da rede de prestadores da operadora contratada e não por prestadores específicos da preferência do consumidor. Caso o consumidor não abra mão de ser atendido por um determinado profissional ou estabelecimento, será necessário aguardar a disponibilidade de agenda desse especialista.

O que fazer em caso de dificuldades no agendamento?

Após entrar em contato com médicos e estabelecimentos de sáude credenciados e não conseguir marcar o procedimento dentro do prazo máximo previsto em lei, você deverá entrar em contato com a operadora do seu plano de sáude para obter uma alternativa para o atendimento solicitado.

Voce deverá solicitar o número de protocolo deste contato feito com a operadora como comprovante da solicitação e guardar a data deste contato.

A operadora do plano de saúde deverá oferecer solução para o caso, no prazo máximo previsto na norma, contado da data do protocolo.

O que fazer caso não consiga ser atendido dentro dos prazos máximos estabelecidos?

Fale com a ANS (Agência Nacional de Saúde) por meios de um dos canais de atendimento e informe o número de protocolo do contato com a operadora e a data que foi efetuada a ligação.

Em caso de negativa de atendimento ou descumprimento dos prazos máximos, a operadora de plano de sáude pode ser multada e até obrigada a parar de vender temporariamente o plano.

O que a operadora poderá fazer para garantir seu atendimento?

Para cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento da rede convencionada disponível no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede convencionada do plano e custear o atendimento.

Caso não haja profissional ou estabelecimento disponível no município onde o beneficiário procurou o atendimento, a operadora deverá garantir o atendimento em outro município, tendo, inclusive, que transportar o beneficiário ou reembolsá-lo em algumas situações.

Mediação de conflito Todas as reclamações registradas na ANS são tratadas pela mediação de conflitos com alto percentual de resolução. Peça indicações de profissionais ou estabelecimentos de saúde.

FIQUE ATENTO!!! Na hora de agendar uma consulta, exame ou cirurgia, você deverá verificar os médicos, dentistas, clínicas ou hospitais credenciados da operação e se estão na região de cobertura do seu plano.

Situações de Atendimento

As diferentes situações que poderão ocorrer quando o beneficiário precisar de atendimento encontram-se descritas a seguir:

Situação de Garantia de Acesso à Cobertura Assistencial

A operadora do plano de saúde deve garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos como cobertura mínima obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, no município onde o beneficiário os demandar, desde que esse local seja integrante da área de abrangência geográfica de seu plano de saúde.

Situações onde a Operadora deve Garantir o Transporte

De acordo com o que determina a RN nº 259, de 2011, caso não haja disponibilidade de prestador no município de demanda e nem nos municípios limítrofes, a operadora do plano de saúde deverá garantir o transporte de seus beneficiários a prestadores de serviços habilitados para o atendimento demandado, assim como seu retorno ao município da demanda pele atendimento.

E, caso inexista qualquer prestador, pertencente a rede ou não, no município demandado, nos municípios limítrofes ou em qualquer município pertencente à região de saúde respectiva, a operadora deverá garantir o procedimento em prestador em qualquer outra localidade, sendo obrigada a garantir também o transporte do beneficiário até o prestador que executará o serviço ou procedimento, bem como seu retorno ao município de demanda.

Se nenhuma das opções anteriores for possível e o beneficiário tiver que arcar com os custos do atendimento, a operadora deverá fazer o reembolso integral no prazo de até 30 dias, contados da data de solicitação do reembolso. Caso o contrato preveja opção de livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites estabelecidos contratualmente.

A operadora de plano de saúde pode exigir um tempo de carência menor que o previsto na legislação. Saiba mais no portal da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
 

PARA MAIS INFORMAÇÕES E OUTROS ESCLARECIMENTOS, ENTRE EM CONTATO COM A ANS.

Disque ANS:  0800 701 9656

Central de Atendimento: www.ans.gov.br

Atendimento pessoal 12 Núcleos da ANS. Acesse o portal e confira os endereços.

Fonte; CNJ (Conselho Nacional de Justiça) e ANS.

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